Оптимизация протективной вентиляции легких в торакальной хирургии

Актуальность: На сегодняшний день протективная вентиляция легких является преобладающей вентиляционной методикой и включает в себя использование малого дыхательного объема, ограничение давления на вдохе и применение положительного давления в конце выдоха. Однако несколько ретроспективных исследований показали, что дыхательный объем, давление вдоха и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) не связаны с результатами лечения пациентов или связаны только тогда, когда они влияют на «движущее давление» (driving pressure).
Цель работы: Оптимизация стратегии протективной однолегочной вентиляции под контролем driving pressure для снижения ранних послеоперационных респираторных осложнений у пациентов, оперированных по поводу рака легкого.
Материал и методы: Проведено проспективное контролируемое исследование 110 пациентов после расширенных анатомических резекций легкого с последующим сравнением клинических результатов, в зависимости от уровня driving pressure во время проведения однолегочной вентиляции. Результирующей точкой были послеоперационные легочные осложнения, основанные на шкалах Мельбурнского опросника, в течение 3-х суток после операции.
Результаты: Установлена корреляционная связь между величиной уровня driving pressure и уровнем PaO2 в интраоперационном периоде – высокая обратная (r = –0,901). Наибольшее значение в развитии послеоперационной дыхательной недостаточности имеет driving pressure, превышающей 15 см вод. ст. (Odds ratio = 18,25). В первые 3-е суток послеоперационные легочные осложнения, определяемые по Мельбурнской групповой шкале, возникли у 9 (8,2%) пациентов, у которых driving pressure превышал 15 см вод. ст. и у 3-х пациентов (2,7%) – с уровнем driving pressure менее 15 см вод. ст. (р = 0,016).
Выводы: Превышение driving pressure более 15 см вод. ст. достоверно увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений. Фиксированное ПДКВ будет неуместным, независимо от того, высокое оно или низкое, а индивидуализированное ПДКВ, титруемое по CStat, может снизить driving pressure и стать следующим этапом протективной однолегочной вентиляции.

1. Малявин А.Г., Бабак С.Л., Колоскова Н.Н. Оценка рисков развития дыхательной недостаточности у пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Эндоскопическая хирургия. 2017;2:32–38. https://doi.org/10.17116/endoskop201723232-38

2. Kelkar KV. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesiology. 2015;59(9):599–605. PMID: 26556919. PMCID: PMC4613407. http://doi.org/10.4103/0019-5049.165857

3. Hu X-Y, Du B. Lung-protective ventilation during one-lung ventilation: known knowns, and known unknowns. J Thorac Dis. 2019;11(3):237–240. PMID: 30997186. PMCID: PMC6424720. http://doi.org/10.21037/jtd.2019.01.45

4. Lohser J. Evidence-based management of one-lung ventilation. Anesthesiol Clin. 2008;26:241–72. PMID: 18456211. http://doi.org/10.1016/j.anclin.2008.01.011

5. Ahn HJ, Park M, Kim JA, et al. Driving pressure guided ventilation. Korean J Anesthesiol. 2020;73(3):194–204. PMID: 32098009. PMCID: PMC7280884. http://doi.org/10.4097/kja.20041

6. Villar J, Martín-Rodríguez C, Domínguez-Berrot AM, et al. Spanish Initiative for Epidemiology, Stratification and Therapies for ARDS (SIESTA) Investigators Network: A quantile analysis of plateau and driving pressures: Effects on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome receiving lung-protective ventilation. Crit Care Med. 2017;45(5):843–850. PMID: 28252536. http://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002330

7. Трембач Н.В., Заболотских И.Б., Стаканов А.В. и др. Протективная вентиляция легких в абдоминальной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2018;3:25–32. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803125

8. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307:2526–2533. http://doi.org/10.1001/jama.2012.5669

9. Parry S, Denehy L, Berney S, et al. Clinical application of the Melbourne risk prediction tool in a high-risk upper abdominal surgical population: an observational cohort study. Physiotherapy. 2014;100:47–53. PMID: 23958308. http://doi.org/10.1016/j.physio.2013.05.002

10. Maslow AD, Stafford TS, Davignon KR, et al. A randomized comparison of different ventilator strategies during thoracotomy for pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:38–44. PMID: 23380515. http://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.01.021

11. Blank RS, Colquhoun DA, Durieux ME. Management of one-lung ventilation: Impact of tidal volume on complications after thoracic surgery. Anesthesiology. 2016;124:1286–1295. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001100

12. Marret E, Cinotti R, Berard L, et al. Protective ventilation during anaesthesia reduces major postoperative complications after lung cancer surgery: a double-blind randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2018;35:727–735. PMID: 29561278. http://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000804

13. Fernandez-Bustamante A, Frendl G, Sprung J, et al. Postoperative pulmonary complications, early mortality, and hospital stay following noncardiothoracic surgery: a multicenter study by the perioperative research network investigators. JAMA Surg. 2017;152:157–166. PMID: 27829093. PMCID: PMC5334462. http://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.4065

14. Park M, Ahn HJ, Kim JA, et al. Driving pressure during thoracic surgery: a randomized clinical trial. Anesthesiology. 2019;130:385–393. PMID: 30664548. http://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002600

15. Fuller BM, Page D, Stephens RJ, et al. Pulmonary Mechanics and Mortality in Mechanically Ventilated Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Cohort Study. Shock. 2018;49:311–316. PMID: 28846571. PMCID: PMC5809252. https://doi.org/10.1097/shk.0000000000000977

16. Власенко А.В., Евдокимов Е.А., Родионов Е.П. Современные алгоритмы респираторной поддержки при ОРДС различного генеза (лекция). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(4):41–58. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-4-41-58

17. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine. 2015;372(8):747–755. PMID: 25693014. https://doi.org/10.1056/nejmsa1410639

18. Neto AS, Hemmes SN, Barbas CS, et al. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Respir Med. 2016;4(4):272–280. PMID: 26947624. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(16)00057-6

19. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA. 2016;315(8):788–800. PMID: 26903337. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0291

20. Cinnella G, Grasso S, Raimondo P, et al. Physiological effects of the open lung approach in patients with early, mild, diffuse acute respiratory distress syndrome: an electrical impedance tomography study. Anesthesiology. 2015;123(5):1113–1121. PMID: 26397017. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000000862